La historia clínica se define como un documento en donde se consigna todo lo referente al estudio de un paciente. En él se consigna las características de la enfermedad (documento médico), que en muchos de los casos servirán como testimonio ante procesos de índole legal (documento legal) o como referencia para estudios de investigación a través de hallazgos o manifestaciones de una determinada enfermedad, consignados en dicha historia (documento científico).
Toda historia clínica presenta un número de referencia y una estructura básica que le conferirán un orden:
a) Ectoscopía
b) Anamnesis
- Filiación o Datos personales
- Motivo de consulta o internación
- Enfermedad Actual y sus antecedentes
- Antecedentes Personales
i. Fisiológicos
ii. Patológicos
iii. De medio
iv. Hábitos
c) Examen fisico o clínico
- Examen general
- Examen regional
d) Impresión diagnóstica
e) Plan de trabajo
f) Examnes auxiliares
g) Evolución
h) Diagnóstico definitivo
i) Pronóstico
j) Tratamiento
k) Epicrisis
No hay comentarios:
Publicar un comentario